Hypokortizismus

Das Hypokortizismus-Syndrom (chronische Insuffizienz der Nebennierenrinde) wird durch eine unzureichende Sekretion der Hormone der Nebennierenrinde im Schadensfall (primärer Hypokortizismus) oder durch Beeinträchtigungen der Hypothalamus-Hypophysenregulation (sekundärer und tertiärer Hypokortizismus) verursacht.

Hormone, die in der Nebennierenrinde synthetisiert werden, sind Corticosteroide. Die Nebennierenrinde selbst besteht morphofunktionell aus drei Schichten (Zonen), von denen jede eine bestimmte Art von Hormonen produziert:

  • Die glomeruläre Zone ist für die Produktion von Hormonen verantwortlich, die als Mineralcorticoid (Aldosteron, Corticosteron, Desoxycorticosteron) bezeichnet werden.
  • Strahlzone - ist für die Produktion von Hormonen verantwortlich, die als Glukokortikoide (Cortisol, Cortison) bezeichnet werden.
  • Mesh-Zone - ist für die Produktion von Sexualhormonen (Androgenen) verantwortlich.

Ätiologie und Pathogenese

Primärer Hypokortizismus (Morbus Addison). Prädisponierende Faktoren sind verschiedene Autoimmunkrankheiten, einschließlich der Nebennierenrinde, Tuberkulose, Amyloidose, HIV-Infektion, Syphilis und Pilzerkrankungen. Die Ursache für Hypokortizismus kann eine Metastasierung von Krebs sein. Die erbliche Veranlagung wird durch Verletzungen des Immunsystems erreicht. Es besteht eine Verbindung mit Antigenen des HLAB-Systems8 und DW3, DR3, A1.

Die Atrophie der Nebennierenrinde ist die Grundlage des primären Hypokortizismus, meistens infolge eines Autoimmunprozesses (Autoimmunadrenalitis). Gleichzeitig ist die immunologische Toleranz gegenüber Rindengewebe gestört, was mit der Entwicklung organspezifischer Reaktionen einhergeht. Die Gewebespezifität wird durch die Antigene bestimmt, die in den Zellstrukturen der Nebennierenrinde enthalten sind. Wenn sie ins Blut gelangen, werden Antikörper gegen das Schlüsselenzym der Steroidogenese 21-Hydroxylase gebildet, die als spezifische Marker der Krankheit dienen.

Die histologische Untersuchung der Nebennierenrinde zeigte eine Atrophie des Parenchyms, Fibrose, lymphatische Infiltration, hauptsächlich der glomerulären oder Puchkovoy-Zone. In diesem Zusammenhang nimmt die Anzahl der Zellen, die Glucocorticoide (Cortisol) und Mineralocorticoide (Aldosteron) produzieren, ab.

Sekundärer Hypokortizismus. Eine sekundäre Insuffizienz der Nebennierenrinde entwickelt sich bei Gehirntumoren nach Operationen, traumatischen Hirnschäden, Autoimmunhypophysitis, Sinus-thrombosis cavernosa nach massiven Blutungen. Die Grundlage der Pathogenese ist eine unzureichende Corticotropin-Sekretion. Es wird in der Regel mit dem Mangel an anderen tropischen Hormonen der Hypophyse (Gonadotropine, Thyrotropin) kombiniert. Bei Langzeitbehandlung mit Glukokortikoidmedikamenten verschiedener Erkrankungen entwickelt sich anfangs auch die Sekundärinsuffizienz der Nebennierenrinde mit der Unterdrückung der Corticotropinsekretion nach dem Rückkopplungsgesetz. Eine längere Therapie kann zu einer Atrophie der Nebennierenrinde führen.

Tertiärer Hypokortizismus tritt mit einer Abnahme der Corticoliberin-Sekretion aufgrund eines Tumors oder einer Ischämie der hypothalamischen Region nach Bestrahlungstherapie, Operationen, Anorexia nervosa, Intoxikation auf.

Symptome

Frühe Anzeichen: Müdigkeit und Schwäche in der zweiten Hälfte des Tages, erhöhte Empfindlichkeit gegen Sonneneinstrahlung bei anhaltender Bräune, Abnahme der Infektionsresistenz und länger anhaltender Erkältungserscheinungen, Verschlechterung des Appetits.

Die entwickelten klinischen Symptome sind sehr typisch und zeichnen sich durch Pigmentierung der Haut und der Schleimhäute von goldenen bis gräulichen Nuancen aus, insbesondere in Reibungsbereichen (Achselhöhle, Leiste, Hände und Ellbogen, Lippen und Schleimhaut der Mundhöhle, Narben und Narben). Anhaltende Hypotonie, Tachykardie, dyspeptische Störungen, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, starke Muskelschwäche, die die Bewegung erschwert, werden bemerkt.

Spezifische Anzeichen: erhöhter Bedarf an Salz und Neigung zu hypoglykämischen Reaktionen. Klinische Symptome sind auf einen Mangel an Glukokortikoiden (Muskelschwäche, dyspeptische Störungen, Gewichtsverlust, Hypoglykämie), Mineralocorticoide (Bedarf an salzigen Lebensmitteln, arterielle Hypotonie) und erhöhte Sekretion von Melanocytropin (Proopiomelanocortin) zurückzuführen. Ausgeprägte klinische Anzeichen treten auf, wenn mehr als 80% des Nebennierenrindengewebes beschädigt sind.

Primärer Hypokortizismus kann mit Candidiasis, Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis, toxischem Kropf und Typ-1-Diabetes kombiniert werden. Bei sekundärem und tertiärem Hypokortizismus sind die klinischen Symptome weniger ausgeprägt, die Pigmentierung dagegen nicht. Deutliche Anzeichen der Krankheit können nur in Stresssituationen auftreten.

Diagnose

Diagnosekriterien: Pigmentierung, Gewichtsverlust, arterielle Hypotonie (ein Merkmal, das eine unzureichende Reaktion auf körperliche Aktivität in Form einer Blutdrucksenkung darstellt), eine Abnahme des Cortisolplasmas (5 mmol / l), eine Abnahme des Natriumspiegels im Serum (100 ng / ml während der Primärphase) Hypokortizismus und seine Reduktion in der sekundären.

In der Anfangsphase werden Funktionstests verwendet, um die Diagnose zu überprüfen: eine Probe mit einem Synacthen-Depot (synthetisches Analogon des Corticotropins mit verlängerter Wirkung). Das Testverfahren ist wie folgt: 1 mg des Arzneimittels wird nach Blutentnahme intramuskulär verabreicht, um den Grundspiegel von Cortisol zu untersuchen. Wiederholte Bluttests auf Cortisol werden innerhalb von 24 Stunden durchgeführt.Ein Zeichen für einen primären Hypokortizismus ist das Fehlen einer Cortisol-Erhöhung nach Stimulation mit Synacthen. Im sekundären Hypokortizismus steigt die Cortisolkonzentration deutlich an.

Ein Test mit verlängerter Stimulation der Nebennieren durch Synacthen-Depot wird 5 Tage lang intramuskulär täglich in einer Dosis von 1 mg durchgeführt. Das freie Cortisol im Tagesurin wird sowohl vor der Verabreichung des Arzneimittels als auch während des 1., 3. und 5. Tages der Stimulation der Nebennierenrinde bestimmt. Bei gesunden Menschen steigt der Gehalt an freiem Cortisol im täglichen Urin um das 3-5-fache vom Ausgangsniveau an. Bei einer sekundären Insuffizienz kann es dagegen am ersten Tag der Stimulation durch Synacthen-Depot nicht zu einer Erhöhung des Gehalts an freiem Cortisol im täglichen Urin kommen, und am nächsten 3. und 5. Tag werden normale Werte erreicht.

Die Differentialdiagnose wird mit Zuständen durchgeführt, die mit Hyperpigmentierung, Schwäche, arterieller Hypotonie und Gewichtsverlust einhergehen:

  1. Diffuser giftiger Kropf
    • Häufige Symptome: Schwäche, Gewichtsverlust, Pigmentierung.
    • Unterschiede der toxischen diffusen Struma: Der arterielle systolische Druck wird erhöht und der diastolische Blutdruck verringert (Anstieg des Pulses BP), der Appetit wird erhöht, ein kleiner Tremor der Finger, eine Vergrößerung der Schilddrüse, Vorhofflimmern ist möglich.
  2. Hämochromatose
    • Häufige Symptome: Hyperpigmentierung, Muskelschwäche.
    • Unterschiede Hämochromatose: Vorhandensein von Leberzirrhose, Hyperglykämie, erhöhte Eisenwerte im Blut. Es ist jedoch eine Untersuchung von Cortisol im Blut erforderlich, da es eine Kombination aus Hämochromatose und Hypokortizismus geben kann.
  3. Chronische Enterokolitis
    • Häufige Symptome: Schwäche, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Hypotonie, Anorexie.
    • Unterschiede bei der chronischen Enterokolitis: häufiger flüssiger Stuhlgang, Änderung des Koprogramms, saisonaler Verlauf der Verschlimmerung, der Effekt der Enzymtherapie.
  4. Neurotische Syndrome
    • Häufige Symptome: Schwäche, Anorexie, Tachykardie.
    • Unterschiede: Der Blutdruck ist normal oder seine Labilität wird festgestellt, es gibt keine Pigmentierung und Gewichtsabnahme, Schwäche am Morgen und Verbesserung der Gesundheit am Abend, Inkonsistenz der Symptome.

Behandlung

Die Behandlung basiert auf der Stimulierung der Synthese eigener Hormone und der Hormonersatztherapie unter Kontrolle der folgenden Parameter: Blutdruck, Körpergewicht, Hautfarbe, Cortisol- und Corticotropin-Spiegel sowie Kalium und Natrium im Blut. Dargestellt ist eine Diät mit einem hohen Gehalt an Kohlenhydraten (mindestens 60%), einer ausreichenden Menge an Salz, Eiweiß und Vitaminen. Der Gesamtkaloriengehalt sollte 20 bis 25% höher als normal sein.

Wenn durch die Verschreibung von Ascorbinsäure in einer Dosis von 1,5 bis 2,5 g / Tag ein Ausgleich für den Zustand (nach den folgenden Kriterien) erzielt werden kann, benötigen die Patienten keine ständige hormonelle Therapie (in der Regel mit einer latenten Form). In solchen Fällen werden Steroidhormone (Glukokortikoide) nur für einen Zeitraum von Stresssituationen (Krankheit, schwere körperliche Anstrengung, Nervenbelastung, chirurgischer Eingriff) verschrieben.

Im Falle der Bewahrung von Krankheitszeichen vor dem Hintergrund der Ascorbinsäureaufnahme werden Hormone mit vorwiegend glukokortikoider Aktivität vorgeschrieben, vorzugsweise natürliche Hormone - Cortison, Cortisonacetat. Die Dosis von Cortisonacetat wird individuell angepasst, bis die Kompensationserscheinungen erreicht werden (von 25 bis 50 mg / Tag).

Wenn der Zustand der Glucocorticoidhormone nicht ausgeglichen werden kann, wird der Behandlung Mineralocorticoidcortinef (Florinef, 0,1-0,2 mg / Tag) zugesetzt. Eine Überdosierung sollte vermieden werden, um Flüssigkeitsretention und die Entwicklung eines Hypertonie-Syndroms zu verhindern.

Bei der Substitutionstherapie der chronischen Insuffizienz der Nebennierenrinde ist das Erzielen und Erhalten einer klinischen und hormonellen Kompensation der Krankheit die Hauptsache.

Klinische Kompensationskriterien:

  • Stabilisierung des Körpergewichts;
  • Normalisierung des Blutdrucks;
  • Beseitigung der Pigmentierung der Haut und der Schleimhäute;
  • Erholung der Muskelkraft

Indikatoren für hormonelle und metabolische Kompensation:

  • Grundplasmakortisolspiegel> 350 mmol / l;
  • Kaliumgehalt - 4,0 bis 4,5 mmol / l;
  • Natriumgehalt - 135-140 mmol / l;
  • Glykämie von 4,5 bis 9,0 mmol / l während des Tages.

Neben der Ersatztherapie wird eine ätiopathogenetische Behandlung verordnet, die von der Ursache der Erkrankung abhängt.

Bei der Autoimmungenese erhalten die Patienten ein bis zwei Mal pro Jahr immunokorrektive Medikamente, um die T-Suppressorfunktion der zellulären Immunität zu stimulieren. Um die Antikörperproduktion gegen das Enzym 21-Hydroxylase zu unterdrücken, erhöht sich die Dosis von Glukokortikoiden regelmäßig (insbesondere bei interkurrenten Erkrankungen, wenn die Aktivität der Autoaggression zunimmt).

Bei der tuberkulösen Ätiologie wurde eine spezifische Therapie gegen Tuberkulose zugeordnet. In diesen Fällen wird die Dauer und der Charakter eines TB-Arztes kontrolliert. Der Zweck von Anabolika wird gezeigt.

Nebenniereninsuffizienz bei Kindern: Symptome und Behandlung

Nebenniereninsuffizienz (im Folgenden - HH) ist ein eher seltener angeborener oder erworbener Zustand des Körpers, der keine spezifischen Manifestationen aufweist, die mit einer unzureichenden Menge an Hormonen zusammenhängen, die von der Nebennierenrinde ausgeschieden werden. Dieses Syndrom kann durch eine Schädigung der Nebennieren selbst oder durch andere endokrine Drüsen (Hypophyse oder Hypothalamus) verursacht werden. Die Entwicklung von NN (Hypokortizismus) bedroht das Leben eines Kindes. Deshalb ist es äußerst wichtig, die gefährlichen Symptome zu kennen und die Verschreibung eines Arztes zur Behandlung von Nebenniereninsuffizienz zu beachten.

Klassifizierung

Akute HH (Nebennierenkrise) entwickelt sich mit einem starken Rückgang oder völliger Einstellung der Produktion von Nebennierenhormonen;

Chronische HH tritt auf, wenn die Nebennierenhormone (Aldosteron und Cortisol) fehlen.

Einstufung von chronischer HH (im Folgenden als HNN bezeichnet):

  1. Primäre HNN (Addison-Krankheit) - assoziiert mit Nebennierenläsionen:
  • angeboren;
  • erworben.
  1. Sekundäres CNN - assoziiert mit der Pathologie der Hypophyse:
  • angeboren;
  • erworben.
  1. Tertiärer CNI - assoziiert mit der Pathologie des Hypothalamus:
  • angeboren;
  • erworben.

Ursachen von HH

Angesichts der anatomischen und physiologischen Unreife der Nebennieren bei Kindern unter 3 Jahren kann einer der vielen Faktoren zu einer akuten Nebenniereninsuffizienz führen:

  • eine Reihe von Infektionskrankheiten (bakterielle, virale, parasitäre, Pilzkrankheiten);
  • stressige Situation;
  • ein Autoimmunprozess (Zerstörung der Nebennieren mit eigenen Antikörpern);
  • Nebennierenblutung (z. B. bei Meningokokkeninfektionen oder Verletzungen).

Das akute Syndrom kann sich beim Trauma der Nebenniere (im Fall der Darstellung des Fötus im Beckenbereich) und auf dem Hintergrund der chronischen HH und als Nebenwirkung bei der Behandlung bestimmter Arzneimittel (Antikoagulanzien) und bei der Aufhebung von Glukokortikoiden entwickeln.

In primären NN ist die Nebenniere die Ursache. Derzeit wird der Hauptgrund für die Entwicklung von NN als Autoimmunprozess angesehen (bis zu 80% der Patienten).

Klinische Anzeichen von NN treten auf, wenn 95% der Nebennierenrinde zerstört sind. Aldosteronmangel kann mit primärer HH kombiniert sein oder eine unabhängige Krankheit sein.

Primäre HH kann angeboren sein (mehr als 20 genetisch bedingte Krankheiten führen zu HH) und erworben (Schädigung der Nebennieren bei Infektionskrankheiten, zum Beispiel bei Tuberkulose). Bei vielen Kindern bleibt die Ursache der Atrophie der Nebennieren jedoch unklar.

Die Ursache für sekundäre HH ist ein Mangel an Hypophysenhormon (Wachstumshormon - ACTH), der die Nebennieren stimuliert. Die Pathologie der Hypophyse kann angeboren und erworben sein (mit Tumoren der Hypophyse).

Die Ursache für die tertiäre HH ist ein Mangel des Hormons Hypothalamus Corticoliberin, der die Nebennierenfunktion reguliert.

Die Risikogruppe für die Entwicklung von NN umfasst:

  • Kinder mit einer erblichen Krankheit, die durch HH gekennzeichnet ist, obwohl sie sich noch nicht manifestiert hat;
  • Kinder aus Familien, in denen sich Personen mit HH oder Erbkrankheiten befinden;
  • Kinder mit einer Autoimmunerkrankung der endokrinen Organe (hauptsächlich der Schilddrüse);
  • Kinder nach einer Operation oder Bestrahlung in der Hypophyse oder im Hypothalamus;
  • Kinder mit angeborenem Zwergwachstum (hypophysialer Nanismus).

Symptome

Symptome der akuten HH

Die ersten Anzeichen einer addisonischen Krise sind: Inaktivität des Kindes, reduzierter Muskeltonus, niedriger Blutdruck; Puls wird beschleunigt, Atemnot, tägliche Urinmenge reduziert.

Charakteristisch sind die Symptome des Verdauungstraktes: Bauchschmerzen unterschiedlicher Lokalisation und Intensität, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, die schnell zu einer Dehydratation des Kindes führen.

Haut mit einem bläulichen Schimmer, es gibt eine "Marmorierung" der Haut, Blutungen auf der Haut in verschiedenen Größen und Formen. Extremitäten fühlen sich kalt an, die Körpertemperatur wird reduziert.

Wenn die Krise eine Folge von Blutungen in den Nebennieren verschiedener Herkunft oder dem Abzug von Glukokortikoiden ist, treten die klinischen Symptome plötzlich auf und entwickeln sich rasch zu einem komatösen Zustand. Eine signifikante Abnahme des Kaliumspiegels im Blut kann zu einem Herzstillstand führen. In seltenen Fällen können dies die ersten Manifestationen der fulminanten Addison-Krankheit sein.

Wenn akuter Hypokortizismus eine Manifestation der Dekompensation bei chronischer HH ist, entwickeln sich die klinischen Manifestationen allmählich über eine Woche oder länger: Hautpigmentierung nimmt zu, Schwäche nimmt zu, Appetitverschlechterung, verminderte Aktivität und Mobilität des Kindes, Depression. Erbrechen und Bauchschmerzen treten auf, die Anzeichen einer kardiovaskulären Insuffizienz bei einem Kind nehmen zu, mit anschließender Entwicklung eines Komas.

Symptome einer chronischen HH

Bei kongenitaler Hypoplasie der Nebennieren können unmittelbar nach der Geburt klinische Manifestationen auftreten: Der physiologische Gewichtsverlust liegt über dem Normalwert, die Kinder sind lethargisch, sie spucken auf, sie nehmen wenig zu, der Gewebetonus wird verringert und das Wasserlassen ist reichlich. Bemerkenswert ist die Verdunkelung der Haut und manchmal auch der Schleimhäute. Jede Krankheit oder dyspeptische Manifestation kann bei einem solchen Kind die Entwicklung einer akuten HH-Krise auslösen.

Bei älteren Kindern entwickelt sich das chronische NN langsam, die Eltern können den Zeitpunkt des Ausbruchs der Krankheit oft nicht angeben. Alle Manifestationen sind mit einer unzureichenden Menge an Aldosteron und Cortisol im Körper verbunden, was zu einem gestörten Mineralstoff- und Kohlenhydratstoffwechsel führt.

Schwäche und Abnahme der Aktivität des Kindes werden normalerweise am Ende des Tages bemerkt und verschwinden nach einer Nachtruhe. Diese Manifestationen können durch Krankheiten, Operationen oder psycho-emotionalen Stress ausgelöst werden.

Sehr oft starke Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durst, Verstopfung und Durchfall. Durchfall und Erbrechen verursachen noch mehr Natriumverlust und können den Beginn einer akuten HH auslösen.

Bei Morbus Addison wird der systolische und diastolische Blutdruck aufgrund des reduzierten Blutvolumens und des Mangels an Glukokortikoiden reduziert. Der Puls ist langsam; Eine starke Veränderung der Körperposition führt zu Schwindel und Ohnmacht.

Ein Mangel an Glukokortikoiden verursacht morgens und 2-3 Stunden nach dem Essen Anfälle von Hypoglykämie (Abnahme des Blutzuckers): Es besteht ein ausgeprägtes Gefühl von Hunger, Blässe, Schwitzen und Zittern im Körper. Hypoglykämie führt zu funktionellen Veränderungen des Nervensystems: Gedächtnisverlust, Apathie, Verwirrung, depressive Stimmung, Ängste, Schlafstörungen. Vielleicht das Auftreten von Krämpfen.

Wenn NN mit einer genetischen Erkrankung der Adrenoleukodystrophie assoziiert ist, die die weiße Substanz des zentralen Nervensystems (zentrales Nervensystem) und die Nebennierenrinde betrifft, treten neurologische Manifestationen in Form einer Gangstörung viel früher auf als Anzeichen von NN.

Bei fast allen Kindern ist eine Pigmentierung der Haut und der Schleimhäute zu beobachten - die pigmentfreie Form ist in sekundärer HH selten zu finden. Pigmentierung kann viel früher auftreten als andere Manifestationen chronischer NN. Die Haut wird hellbraun, bronze oder goldbraun.

Die Pigmentierung ist insbesondere im Genitalbereich von Jungen, Brustwarzen der Brustdrüsen, Narben, kleinen Gelenken und der Schleimhaut des Gummis bemerkbar. Langzeitbräunung kann das erste Signal eines vorhandenen NH sein. Manchmal befinden sich pigmentierte Hautbereiche neben dem Depigmentierten. Mit der Entwicklung von NN wird die Pigmentierung verbessert. Je früher sich die Krankheit manifestiert, desto mehr Kinder bleiben in ihrer sexuellen und körperlichen Entwicklung hinter ihren Altersgenossen zurück.

Mit der falschen (hermaphroditischen) Struktur der Genitalorgane müssen verschiedene Varianten der angeborenen Insuffizienz der Nebennierenrinde ausgeschlossen werden.

Diagnose

Symptome einer kardiovaskulären Insuffizienz bei einem Kind (Kollaps, Schock), mangelnde Wirkung der Entgiftungstherapie und die Verwendung von Vasokonstriktoren bei akuten Erkrankungen bei Kindern weisen auf eine Nebenniereninsuffizienz hin.

Neben der Berücksichtigung der oben beschriebenen klinischen Symptome von HH werden eine Reihe von Labormethoden zur Diagnose verwendet: Bestimmung des Hormonspiegels und der Elektrolytzusammensetzung des Blutes sowie der Blutzuckerspiegel. Eine isolierte Abnahme des Natriums ist charakteristisch für eine Glukokortikoidinsuffizienz und eine Abnahme des Natriums mit einem erhöhten Kaliumspiegel ist charakteristisch für eine Mineralocorticoidinsuffizienz.

Bei der Untersuchung des Hormonprofils bei akuter HH wird ein verminderter Blutspiegel von Cortison oder Aldosteron (oder beiden Hormonen) und 17-Hydroxyprogesteron festgestellt. Bei primärer HH nimmt der ACTH-Spiegel im Blut zu, bei sekundärer dagegen ab; 17-COP und 17-ACS im Urin sind ebenfalls reduziert.

Von den instrumentellen Verfahren verwendeten EKG (Elektrokardiogramm) Anzeichen von Hyperkaliämie und Ultraschall (Ultraschall) der Nebennieren, wodurch die Unterentwicklung der Nebennieren sowie Blutungen in ihnen festgestellt werden können.

Bei der Diagnose muss unbedingt die Familiengeschichte berücksichtigt werden.

Zur Früherkennung von HH sollten Risikokinder 2 Mal im Jahr untersucht und von einem Endokrinologen beobachtet werden. Neben der Untersuchung und der obigen Laboruntersuchung erhalten diese Kinder eine spezielle Prüfung mit ACTH. Anhand der Probe können Sie die Reaktion der Nebennieren auf Stress erkennen: Wenn der Cortisolspiegel während des Tests unter 550 mmol / l liegt, hat das Kind subklinische HH.

In Russland wird eine weitere Probe mit intramuskulärer Verabreichung von Tetrakozaktid verwendet: Die Cortisol-Konzentration wird 12 Stunden später und einen Tag nach der Verabreichung bestimmt.

Behandlung

Die Behandlung der akuten HH erfolgt auf der Intensivstation. Individuell festgelegt: Entgiftungstherapie, Korrektur von Elektrolytstörungen und Hypoglykämie (niedriger Blutzuckerspiegel), Hormonarzneimittel (Hydrocortison oder Prednison). Desoxycorticosteronacetat hat einen ausgeprägten Mineralocorticoideffekt.

Bei Bedarf wird eine Anti-Schocktherapie durchgeführt. Die Behandlung erfolgt unter ständiger Laborkontrolle.

Im Falle einer vorübergehenden akuten HH, die während einer Infektion aufgrund einer Blutung in den Nebennieren auftrat, werden Glucocorticoide, abhängig vom Zustand des Kindes, in kurzer Zeit angewendet.

Chronische HH-Behandlung

Hormonelle Medikamente mit Ersatzzwecken werden lebenslang verwendet.

Bei der primären chronischen HH werden sowohl Glukokortikoide als auch Mineralokortikoide verwendet. Von den Glukokortikoiden wird Hydrocortison am häufigsten für die Substitutionstherapie verwendet, da es den am wenigsten ausgeprägten Effekt der Unterdrückung des Wachstums im Nebeneffekt hat.

Nach Beendigung des Wachstums des Kindes können andere Hormone mit längerer Wirkdauer (Dexamethason, Prednisolon) verordnet werden - die Dosis wird je nach den klinischen Manifestationen und Labordaten ausgewählt. Die Dosen von Glukokortikoiden werden bei Infektionen, Stress, Traumata und Operationen korrigiert.

Fludrocortison wird als Ersatztherapie mit Mineralocorticoiden eingesetzt. Bei der Dosisanpassung ist das Medikament nicht notwendig, da die Aldosteronproduktion im Verlauf des Lebens nur sehr wenig variiert.

Für Neugeborene und Kleinkinder ist der Einsatz von Mineralocorticoiden zum Ausgleich von Aldosteronmangel der Schlüssel zu ihrer geistigen und körperlichen Entwicklung. Wenn die primäre HH benötigt wird, sollte der Nahrung Salz zugesetzt werden (0,5-1 Teelöffel pro Tag).

Aufgrund der Autoimmunität von HH kann es zunächst auf die Verwendung von Glukokortikoiden beschränkt sein, aber mit der Verschlimmerung des Nebennierenvorgangs ist es notwendig, sie mit der Verordnung von Fludrocortison zu kombinieren. Die Dosis wird individuell ausgewählt.

Vor dem Hintergrund der Ersatztherapie ist die Entwicklung einer akuten Nebennierenkrise nicht ausgeschlossen:

  • wenn eine Krankheit auftritt (insbesondere bei kleinen Kindern);
  • bei gelegentlichem Gebrauch von Ersatzdrogen;
  • in einer stressigen Situation (häufiger bei älteren Kindern).

Um eine rechtzeitige und angemessene Unterstützung im Krisenfall zu gewährleisten, wird empfohlen, dem Kind ein spezielles Armband zu tragen, das die Krankheit, den Namen und die Dosis der Medikamente, die das Kind erhält, sowie die Telefonnummern des Arztes und der Eltern angibt.

Die Kriterien für eine wirksame Erhaltungstherapie mit Glukokortikoiden sind: Wohlbefinden, normales Gewicht des Kindes und normaler Blutdruck, keine Symptome einer Überdosierung von Hormonarzneimitteln.

Wenn das Kind nicht an Gewicht zunimmt und sich der Druck nicht normalisiert, sollte es mit Mineralocorticoid-Medikamenten kombiniert werden - dies ist in der Regel bei einer schweren Form chronischer NN erforderlich.

Die Angemessenheit der Dosis von Fludrocortison wird durch die normale Elektrolytzusammensetzung des Blutes bestätigt. Bei einer Überdosis treten Ödeme auf, der Herzrhythmus ist gestört.

Mit rechtzeitiger Diagnose und angemessener Behandlung während des gesamten Lebens verschwindet nicht nur die Bedrohung für das Leben des Kindes, sondern es werden Bedingungen für seine normale Entwicklung geschaffen.

Zusammenfassung für Eltern

Nebenniereninsuffizienz ist eine ernsthafte Erkrankung, die eine angeborene Pathologie sein kann und bei vielen Krankheiten auftreten kann. Ein Zustand, der für das Leben eines Kindes gefährlich sein kann, ist nicht immer leicht zu diagnostizieren. Die frühzeitige Diagnose von HH und die sorgfältige Einhaltung der Dosierungen der verordneten Medikamente tragen dazu bei, Krisen zu vermeiden und die Wirksamkeit der Behandlung sicherzustellen.

Welcher Arzt sollte ich kontaktieren

Normalerweise kann eine Nebenniereninsuffizienz von einem Kinderarzt vermutet werden, der ein Kind beobachtet. In Zukunft wird der Patient von einem Endokrinologen behandelt. Abhängig von der Ursache der Erkrankung und ihren Komplikationen kann es erforderlich sein, einen Neurologen, einen Neurochirurgen, einen Augenarzt (zur Bestimmung der Gesichtsfelder) und einen Kardiologen zu konsultieren.

Hypokortikoidismus bei Kindern

HYPOFUNKTION DER GEFAHREN VON ADRENALS (HYPOCORTICISM) BEI KINDERN

Das ätiopathogenetische Prinzip ist die Grundlage für die Einstufung von hcnc (Tabelle 4.8).

Klassifikation der chronischen Nebenniereninsuffizienz

I. Primäre Insuffizienz der GETREIDE DER ADHERENS

Angeborene Hypoplasie der Nebennierenrinde

Autosomal-rezessiv (Gen lokalisiert auf Chromosom 21) oder X-chromosomale Vererbung

Corticosteron-Methyloxidase-Mangel an Typ I und II, autosomal-rezessiv vererbbar

Oxidationsfehler von langkettigen Fettsäuren. Nebenniereninsuffizienz kombiniert mit einer Schädigung des zentralen Nervensystems. Vererbt an das X-Chromosom.

Glukokortikoidmangel der Familie

Defektrezeptoren für Corticotropin. Autosomal-rezessive Vererbung.

Allgrov-Syndrom (Allgrov)

Nebenniereninsuffizienz wird mit Achalasie der kardialen Abteilung des Magens, dem Fehlen von Tränen und anderen autonomen Erkrankungen kombiniert.

Zerstörende Schädigung der Nebennieren

Autoimmune Adrenalitis isoliert oder in Kombination mit anderen Erkrankungen des Autoimmunsystems, Infektion (Tuberkulose, Syphilis, Mykosen), Blutung, Amyloidose, Metastasierung maligner Tumoren.

Ii. ZWEITE UNSICHERHEIT DES KERNS DER ADHERS

Isolierter Corticotropin-Mangel

Angeborener Defekt bei der Corticotropinsynthese oder Rezeptoren für Corticoliberin

Dasselbe gilt für die Verletzung anderer Hypophysenhormone (Kapitel 1).

Zerstörerischer Schaden an der Hypophyse

Tumoren, Blutungen, Infektionen, Autoimmunhypophysitis.

Iii. Tertiäre Insuffizienz der Nebennierenrinde

Isolierter Corticoliberin-Mangel

Angeborener Defekt der Corticoliberinsynthese

Multiple hypothalamische Insuffizienz

Dasselbe in Kombination mit der Verletzung anderer Hormone des Hypothalamus (Kapitel 1).

Zerstörerischer Schaden am Hypothalamus

Tumoren, Blutungen, Infektionen.

Iv. VERLETZUNG DER REZEPTION VON STEROIDEN HORMONEN

Mineralocorticoidrezeptordefekt, autosomal-rezessive und autosomal dominante Vererbungstypen.

V. IATROGENISCHE UNSICHERHEIT DER GETREIDE DER ADHERENS

Folgen der Entfernung von Corticotropinomen, Auswirkungen der Entfernung von Glukokortikosteromen, Einnahme von Adrenostatika (Chloditan, Aminoglutethimid, Ketoconazol), Folgen eines plötzlichen Entzugs von Glukokortikoiden oder anderer Arzneimittel, die die ACTH-Sekretion hemmen (Medroxyprogesteron, Cyproteronacetat)

Bei verschiedenen Läsionen der Nebennierenrinde ist die Steroidsynthese ungleich beeinträchtigt. Dies führt zum klinischen Polymorphismus des HNC-Syndroms. Es gibt vier klinische Optionen für den Verlauf von HNCN:

Ihre klinischen Merkmale sind in Tabelle 4.9 dargestellt.

Klinische Manifestationen verschiedener Optionen HNK

Hypoplasie der Nebennierenrinde,

Adrenoleukodystrophie, erworbenes HKNN

Familiäres isoliertes GLA-Mangelsyndrom

Normalerweise (> 90%)

Fast alle Patienten

In der Regel (80-90%)

Fast alle Patienten

kann Magersucht sein

-Cortisonacetat 25-50 mg / m 2

-Prednisolon 4-10 mg / m 2

- 9-Fluorcortison bis zu 1 g 180-300 µg / m 2

1-3 g, 70-100 mcg / m²

3-14 Liter. 25-50 ug / m²

-Retabolil 0,5-1 mg / kg

6-8 Stunden, 50% der täglichen Dosis

Im allgemeinen 1-2 mal (morgens und nachmittags)

2-3 intramuskuläre Injektionen im Abstand von 1-1,5 Monaten pro Jahr vor der Pubertät

Dosisadäquanzkontrolle

Normalisierung von Plasma-ACTH

Normalisierung von Elektrolytstörungen

Normalisierung der körperlichen Entwicklung, die Ossifizierungsrate

Bei Überdosierung - Anzeichen von exogenem Hyperkortisolismus

Mit einer Überdosis arterieller Hypertonie, Hypokaliämie

Virilisierung bei Mädchen; mit einer Überdosis

Beschleunigung der Ossifikation

Weitere Behandlungsmethoden hängen von der Ätiologie von HNCs ab. Bei Nebennierentuberkulose ist daher eine Behandlung gegen Tuberkulose obligatorisch. Im Fall einer Adrenoleukodystrophie kann die Prognose einer speziellen Diät und Zubereitungen von mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Glyceroltrioleat, "Lorenzo-Öl") die Prognose etwas verbessern.

In Stresssituationen (interkurrenten Erkrankungen, Verletzungen, Operationen, psychogenen Belastungen) ist es erforderlich, die Dosis enteraler Glukokortikoide um das 1,5-2-fache zu erhöhen (bei schweren Erkrankungen, Operationen - um das 3-5-fache), falls nötig, auf den parenteralen Weg der Glukokortikoidverabreichung umzustellen.

Isolierter Glukokortikoidmangel. Führen Sie eine lebenslange Ersatztherapie mit Glukokortikoiden durch. Dosierungen, Dosierungen, Kontrolltherapie - ähnlich der Gesamt-HNKN (Tabelle 4.12.). In Stresssituationen werden auch Glukokortikoide zur Dosisanpassung benötigt.

Isolierte Mineralkortikoidinsuffizienz. Wenn der Hypoaldosteronismus eine lebenslange Substitutionsbehandlung mit Mineralocorticoid-Medikamenten durchführt (Tabelle 4.12.). Bei Pseudohypoaldosteronismus ist eine Hormontherapie unwirksam. Bei einem Lebensjahr ist bei Bedarf eine enterale Subvention von Natriumchlorid erforderlich (0,5-1 g pro Tag) - eine Infusionskorrektur von Elektrolytstörungen.

Sekundäre und tertiäre Formen von HNKN. Die Verwendung von ACTH-Medikamenten ist technisch unpraktisch (die Notwendigkeit täglicher Injektionen) und kann mit der Entwicklung von Resistenzen aufgrund der Antikörpersynthese einhergehen. Daher werden Glukokortikoide in niedrigen Dosen (Hydrocortison 20 mg / m 2, Cortisonacetat 25 mg / m 2, Prednisolon 5 mg / m 2) 3-fach verwendet: 6-8 Stunden 50%, 14-15 Stunden 25%, 21-23 Stunden, 25% der täglichen Dosis. Um die Angemessenheit der Therapie mit Hydrocortison oder Cortison zu beurteilen, können Sie die Bestimmung des Cortisolspiegels im Blut verwenden (es ist optimal, wenn Sie es nahe an der oberen Grenze der Altersnorm halten). Bei der Behandlung von Prednison ist die hormonelle Kontrolle nicht informativ. Die Dosis wird klinisch durch Abwesenheit der CNPC-Symptome einerseits und exogenem Hyperkortizismus andererseits ausgewählt. Bei der Behandlung zentraler Formen von HNCs ist eine Dosisanpassung von Glukokortikoiden auch in Stresssituationen erforderlich.

Hyperkortikoidismus und Hypokortizismus bei Kindern

Glukokortikoide Hypersekretion kann primär sein und durch kleine Aelus oder knotige Hyperplasie des Kortex, Adenom oder ein malignes Nebennierengeschwür und sekundär verursacht werden. Symptome des letzteren treten auf, wenn ACTH durch Adenohypophyse oder ektopische ACTH-Sekretion durch nicht-hypophysiale Tumoren (aus Neuralkammzellen oder Inselzellen in Thymom, Nephroblastom usw.) übermäßig ausgeschieden wird. Das klinische Bild wird dadurch bestimmt, welche Glukokortikoide über das Kind hinaus ausgeschieden werden. Betrachten Sie die Hauptsymptome von Hypokortizismus und Hyperkortisolismus bei einem Kind.

Hyperkortikoidismus bei Kindern

Überschüssige Glukokortikoide können auf eine Glukokortikoidtherapie (Itsenko-Cushing-Medikationssyndrom) zurückzuführen sein. Im sekundären Hyperkortizismus wird eine bilaterale diffuse Hyperplasie der Nebennierenrinde aufgrund einer Hyperproduktion des ACTH gebildet, die mit einem Hypophysenadenom (Itsenko-Cushing-Krankheit) oder einem ektopen ACTH-sekretierenden Tumor (ektopes ACTH-Syndrom) assoziiert ist.

Gleichzeitig entwickeln Kinder Symptome wie Schwäche, Müdigkeit, Hypotrophie der Muskeln der Extremitäten, Wachstumsretardierung. Charakterisiert durch erhöhten Appetit, Übergewicht mit vorherrschender Fettablagerung im Gesicht ("mondförmiges Gesicht" mit einem hellen Rouge auf den Wangen) und im Hals ("Büffelhals"), Hals, über dem Schlüsselbein, im Rücken und im Bauchraum. Auf der Haut von Bauch, Brust, Oberschenkeln und Schultern befinden sich Stretchbänder (Dehnungsstreifen) mit violetter oder violetter Farbe und Hypertrichose.

Solche Symptome eines Hypercortisolismus treten auf: Osteoporose, Verzögern des Knochenalters, Bluthochdruck entwickeln sich, Glukosetoleranz ist beeinträchtigt. Leukozytose, Lymphopenie, Eosinopenie, Erythrozytose, Tendenz zu erhöhter Blutgerinnung, hypokalämische Alkalose, Hypercholesterinämie werden im Blut nachgewiesen.

Hypokortikoidismus bei Kindern

Hypokortikoidismus ist eine Abnahme der Funktion der Nebennierenrinde (Nebenniereninsuffizienz).

Chronische Nebenniereninsuffizienz

Es manifestiert sich durch solche Symptome des Hypokortizismus: allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Entwicklungsverzögerung, Anorexie, Gewichtsverlust, Hypoglykämie, gelegentlich Übelkeit, Erbrechen, lockerer Stuhlgang, Bauchschmerzen, arterielle Hypotonie.

  1. Bei der primären chronischen Nebenniereninsuffizienz wird eine Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute festgestellt (eine Folge der verstärkten ACTH-Sekretion), ein erhöhter Bedarf an Salz, Hyponatriämie und Hyperkaliämie (aufgrund eines Aldosteronmangels).
  2. Bei sekundärer chronischer Nebenniereninsuffizienz fehlen diese Symptome mit Ausnahme der Verdünnungshyponatriämie.

Angeborene chronische Nebenniereninsuffizienz

Primäre kongenitale chronische Nebenniereninsuffizienz entwickelt sich am häufigsten bei Kindern mit Defekten in Steroidogeneseenzymen, selten mit Nebennierenhypoplasie. Angeborene Dysfunktion der Nebennierenrinde ist eine Gruppe von Erbkrankheiten (p), bei denen die Biosynthese von Cortisol in der Nebennierenrinde durch einen Defekt eines der Enzyme oder Transportproteine ​​gestört ist. Die Abnahme der Cortisolsynthese verursacht eine Hyperproduktion von ACTH, die zu einer Hyperplasie der Nebennierenrinde und einer Akkumulation von Metaboliten führt, die dem defekten Stadium der Steroidogenese vorausgehen. Es gibt 5 Varianten der angeborenen Dysfunktion der Nebennierenrinde mit unterschiedlichen Manifestationen bei Kindern (Tabelle).

Tabelle Klinische Optionen bei angeborener Nebennierenrindenfunktionsstörung

STAR Steroidogenes Proteinmangel (angeborene Lipoidnebennierenhyperplasie)

Salzverlust-Syndrom

Falscher männlicher Hermaphroditismus

Klassische Form: Salzverlust-Syndrom, falscher männlicher und weiblicher Hermaphroditismus Nichtklassische Form: vorzeitige Adrenarche, Menstruationsstörungen, Hirsutismus, Akne, Unfruchtbarkeit

21 Hydroxylase-Mangel (CYP2I-Gen)

Klassische Form: Salzverlust-Syndrom, falscher weiblicher Hermaphroditismus (vorgeburtliche Virilisierung) Nichtklassische Form: vorzeitige Adrenarche, Menstruationsstörungen, Hirsutismus, Akne, Unfruchtbarkeit

Ausfall von 11 Hydroxylase (Gen CYP11B1)

Klassische Form: falscher weiblicher Hermaphroditismus (vorgeburtliche Virilisierung), arterielle Hypertonie

Nichtklassische Form: vorzeitige Adrenarche, Menstruationsbeschwerden, Hirsutismus, Akne, Unfruchtbarkeit

Mangel an 17-Hydroxylase (CYP17-Gen)

Falscher männlicher Hermaphroditismus Verzögerte sexuelle Entwicklung (bei Mädchen) Hypertonie

Eine sekundäre kongenitale chronische Nebenniereninsuffizienz tritt aufgrund einer angeborenen Pathologie der Adenohypophyse oder des Hypothalamus auf.

Der primär erworbene Hypokortizismus (Morbus Adzison) wird derzeit am häufigsten als Ergebnis einer Autoimmunschädigung der Nebennierenrinde (Autoimmunadrenalitis) entwickelt. Die Erkrankung kann eine Komponente des autoimmunen polyglandulären Syndroms Typ I (Blizzard-Syndrom) oder II (Schmidt-Syndrom) sein und kann mit einem beidseitigen tuberkulösen Prozess in der Nebenniere sowie Histoplasmose assoziiert sein. Zu den seltenen Ursachen einer chronischen Nebenniereninsuffizienz gehören die Volman-Krankheit (Erbkrankheit der Lipidakkumulation), Adrenoleukodystrophie (Erbkrankheit, die durch eine gestörte Fettsäureoxidation verursacht wird), Amyloidose, Metastasierung von Tumoren usw.

Sekundärformen der erworbenen chronischen Nebenniereninsuffizienz (ACTH oder Corticoliberin-Mangel) können das Ergebnis einer Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden, einer Schädigung der Adenohypophyse oder des Hypothalamus bei Schädeltrauma, nach einer Operation oder Bestrahlung, bei Tumoren, Infektionen usw. sein.

Akute Nebenniereninsuffizienz

Hypokortizismus bei einem Kind in akuter Form ist durch einen allgemeinen schweren Zustand des Patienten, schwere Schwäche, Adynamie, Anorexie, Erbrechen, Bauchschmerzen, lockere Stühle, zunehmende Atemnot, Zyanose, Blutdruckabfall, einen schwachen Puls, in einigen Fällen Anfälle, Bewusstseinsstörungen, Vaskularabsturz gekennzeichnet.

Eine akute Nebenniereninsuffizienz kann sich mit einer beidseitigen Schädigung der Nebennierenrinde bei Blutungen aufgrund von Geburtsverletzungen, Thrombosen oder venösen Embolien entwickeln (DIC). Hämorrhagischer Infarkt der Nebennieren tritt häufig vor dem Hintergrund schwerer Infektionen auf, vor allem bei Meningokokken-, Pneumokokken- oder Streptokokken-Ätiologie. Akute Blutungen in den Nebennieren können bei Patienten mit HIV-Infektion unter Stress, schweren Operationen, Sepsis, Verbrennungen, Behandlung mit Antikoagulanzien leiden.

Eine akute Nebenniereninsuffizienz kann auftreten, wenn die Behandlung mit Glukokortikoiden ("Entzugssyndrom") plötzlich abbricht, sowie bei Kindern mit Hyperkortizismus nach bilateraler Adrenalektomie.

4,5. Hypokortizismus

Die Nebenniereninsuffizienz (HH, Nebennierenrindeninsuffizienz, Hypokortizismus) ist ein klinisches Syndrom, das durch unzureichende Sekretion von Hormonen der Nebennierenrinde als Folge einer Fehlfunktion einer oder mehrerer Verbindungen des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems verursacht wird (Tabelle 4.5). HH wird in Primärzellen unterteilt, die das Ergebnis der Zerstörung der Nebennierenrinde selbst sind, und sekundär (Hypothalamus-Hypophyse), die auf die fehlende ACTH-Sekretion durch Adenohypophyse zurückzuführen sind. In der klinischen Praxis die häufigste primäre chronische Nebenniereninsuffizienz (95% der Fälle) (1-HNN). Die durch den destruktiven Prozess in den Nebennieren hervorgerufene Krankheit wurde erstmals 1855 vom englischen Arzt Thomas Addison (1793-1860) beschrieben. Der primäre Hypokortizismus der Autoimmun- und tuberkulösen Ätiologie wird als Addison-Krankheit bezeichnet.

Primärer Hypokortizismus (1-HH): Autoimmune Adrenalitis, Tuberkulose, Adrenoleukodystrophie

Sekundärer Hypokortizismus (2-HH): Tumore und andere destruktive Prozesse der Hypothalamus-Hypophysenregion

Mangel an Aldosteron und Cortisol, Natriumverlust, Dehydratation, Elektrolytwechsel, verringerte Anpassungsfähigkeit des Körpers

1-HH trifft pro 1 Million Erwachsene jährlich 40-60 neue Fälle

Die wichtigsten klinischen Manifestationen

Hyperpigmentierung *, Hypotonie *, Gewichtsverlust, allgemeine Schwäche, Dyspepsie * (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), Abhängigkeit von salzigen Lebensmitteln *

Cortisol, ACTH, Aldosteron, Renin, Kalium, Natrium, Test mit ACTH, Test mit Insulin-Hypoglykämie. Ätiologische Diagnose: Antikörper gegen P450s21, Gehalt an langkettigen Fettsäuren, Lungentuberkulose

Andere Ursachen für Melasma (Hämochromatose, Intoxikation, Chloasma usw.), Gewichtsverlust, Hypotonie

* Symptome sind nur 1-HH.

Substitute Therapie mit Corgicosteroid-Medikamenten

Gut, wenn sich der Patient auf die Krankheit konzentriert und keine häufigen Überdosierungen mit Glukokortikoiden auftreten. Unerwünschte Adrenoleukodystrophie

Die Hauptursachen für l-XHN sind:

Autoimmunzerstörung der Nebennierenrinde (Autoimmunadrenalitis) (98% der Fälle). Im Blut der meisten Patienten werden Antikörper gegen das Enzym 21-Hydroxysease (P450c21) nachgewiesen. Darüber hinaus entwickeln 60–70% der Patienten andere Autoimmunerkrankungen, meistens eine Autoimmunthyreoiditis. Die 1-CNN-Autoimmungenese ist eine Komponente von Autoimmun-polyglandulären Syndromen (siehe Abschnitt 9.1).

Nebennierentuberkulose (1-2%) entwickelt sich aufgrund der hämatogenen Ausbreitung von Mykobakterien. Die meisten Patienten leiden an Lungentuberkulose.

Bei der Adrenoleukodystrophie (ALD) (1-2%) handelt es sich um eine X-chromosomale rezessive Erkrankung, die einen Defekt an Enzymsystemen erbt, die langkettige Fettsäuren austauschen, wodurch sie sich in der weißen Substanz des zentralen Nervensystems und der Nebennierenrinde akkumulieren und dystrophische Veränderungen bewirken. Phänotypisch variiert die ALD von schweren neurodegenerativen Formen zu Zuständen, deren klinisches Bild von 1-HNN dominiert wird.

Seltene Ursachen (Koagulopathie, wiederkehrender hämorrhagischer Infarkt der Nebennieren (Waterhouse-Frideriksen-Syndrom), Metastasierung von Tumoren, bilaterale Adrenalektomie, HIV-assoziierter Komplex. Krise) hat in den meisten Fällen die gleichen Gründe wie die chronische und ist ihre Dekompensation.

Im primären Hypokortizismus werden infolge der Zerstörung von mehr als 90% der Rinde beider Nebennieren Aldosteron- und Cortisolmangel gebildet. Aldosteronmangel führt zu Natriumverlust, Kaliumretention (Hyperkaliämie) und fortschreitender Dehydratation. Eine Folge von Wasser- und Elektrolytstörungen sind Veränderungen im Herz-Kreislauf- und Verdauungssystem. Ein Cortisolmangel führt zu einer Abnahme der Anpassungsfähigkeit des Organismus, zu einer Abnahme der Prozesse der Gluconeogenese und der Glykogensynthese. In dieser Hinsicht manifestiert sich 1-CNI vor dem Hintergrund verschiedener physiologischer Belastungen (Infektionen, Verletzungen, Dekompensation von Komorbiditäten). Ein negativer Rückkopplungsmechanismus von Cortisol führt zu einer Erhöhung der Produktion von ACTH und seines Vorgängers Proopiomelanocortin (POMC). Durch die Proteolyse des letzteren wird neben ACTH auch das Melanozyten-stimulierende Hormon (MSH) gebildet. Im Falle eines primären Hypokortizismus bildet sich parallel zu einem ACTH-Überschuss ein MSH-Überschuss, der das auffälligste Symptom einer 1-HNN-Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute verursacht.

Aufgrund der Tatsache, dass die Produktion von Aldosteron durch die Nebennierenrinde nahezu unabhängig von den Auswirkungen von ACTH erfolgt, mit sekundärem Hypokortizismus aufgrund eines Mangels an ACTH, fehlt allein Cortisol, und die Produktion von Aldosteron bleibt erhalten. Dies ist es, was die Tatsache bestimmt, dass der sekundäre Hypokortizismus im Vergleich zum primären einen relativ leichteren Verlauf hat.

Primärer Hypokortikoidismus tritt mit einer Häufigkeit von 40–60 neuen Fällen pro Jahr pro 1 Million Erwachsene auf. Die Prävalenz des sekundären Hypokortizismus ist unbekannt.

Die wichtigsten klinischen Symptome des primären Hypokortizismus (Morbus Addison) sind:

Hyperpigmentierung der Haut und der Schleimhäute. Der Schweregrad der Hyperpigmentierung entspricht dem Schweregrad und der Dauer des Prozesses. Zunächst verdunkeln sich die offenen Körperstellen, die der Sonne am stärksten ausgesetzt sind - Gesicht, Hals, Hände und Stellen, die normalerweise stärker pigmentiert sind (Brustwarzen, Hodensack, äußere Genitalien) (Abb. 4.12). Die Hyperpigmentierung von Reibstellen und sichtbaren Schleimhäuten ist von großem diagnostischem Wert. Die Hyperpigmentierung der Handflächenlinien, die sich vor dem relativ hellen Hintergrund des umgebenden Gewebes abheben, wird von einer Verdunkelung der Reibungsstellen mit Kleidung, einem Kragen, einem Gürtel begleitet. Der Hautton kann von rauchigen, bronzefarbenen (bronzenen) Krankheiten, gebräunter Farbe, schmutziger Haut bis zu starker diffuser Hyperpigmentierung variieren. Die Hyperpigmentierung der Schleimhäute der Lippen, des Zahnfleisches, der Wangen, des weichen und harten Gaumens ist ziemlich spezifisch, wird jedoch nicht immer zum Ausdruck gebracht. Das Fehlen von Melasma ist ein ziemlich ernstes Argument gegen die Diagnose von 1-HNN. Es gibt jedoch Fälle von sogenanntem „weißen Addisonismus“, bei dem die Hyperpigmentierung fast ausbleibt. Vor dem Hintergrund der Hyperpigmentierung werden häufig nicht pigmentierte Flecken (Vitiligo) bei Patienten gefunden. Ihre Größe reicht von klein, kaum wahrnehmbar bis groß, mit unregelmäßigen Konturen, die sich deutlich vom dunklen Hintergrund abheben. Vitiligo ist ausschließlich für die 1-HNN-Autoimmungenese charakteristisch.

Abnehmen Sein Schweregrad reicht von mäßig (3-6 kg) bis signifikant (15-25 kg), vor allem bei anfänglichem Übergewicht.

Allgemeine Schwäche, Asthenie, Depression, verminderte Libido. Die allgemeine Schwäche schreitet vom leichten bis zum vollständigen Leistungsverlust fort. Die Patienten sind depressiv, träge, emotionslos, die Hälfte von ihnen wird mit depressiven Störungen diagnostiziert.

Hypotonie kann anfangs nur orthostatischen Charakter haben; Patienten berichten oft über Ohnmachtszustände, die durch verschiedene Belastungen ausgelöst werden. Der Nachweis der arteriellen Hypertonie bei einem Patienten ist ein starkes Argument gegen die Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz. Wenn sich 1-CNI vor dem Hintergrund der vorherigen Hypertonie entwickelt hat, kann der Blutdruck normal sein.

Dyspeptische Störungen. Am häufigsten werden Appetitlosigkeit und diffuse Schmerzen im Epigastrium, abwechselnde Diarrhoe und Verstopfung beobachtet. Bei schwerer Dekompensation der Krankheit treten Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit auf.

Die Abhängigkeit von salzigen Lebensmitteln ist mit fortschreitendem Natriumverlust verbunden. In manchen Fällen kommt es zur Verwendung von Salz in seiner reinen Form.

Hypoglykämie in Form von typischen Anfällen tritt praktisch nicht auf, kann aber durch Laborforschung nachgewiesen werden.

Das klinische Bild des sekundären Hypokortizismus zeichnet sich durch das Fehlen von Hyperpigmentierung und Symptomologie im Zusammenhang mit einem Aldosteronmangel (Hypotonie, Abhängigkeit von salzigen Lebensmitteln, Dyspepsie) aus. Im Vordergrund stehen solche weniger spezifischen Symptome, wie allgemeine Schwäche und Anfälle von Hypoglykämie, die als unruhige Episoden mehrere Stunden nach dem Essen beschrieben werden.

Das klinische Bild der akuten Nebenniereninsuffizienz

(addisonische Krise) wird durch einen Symptomkomplex dargestellt, dessen Prävalenz in drei klinische Formen unterteilt werden kann:

Kardiovaskuläre Form Bei dieser Variante dominieren die Phänomene der akuten Kreislaufinsuffizienz: Blässe des Gesichts mit Akrocyanose, kalter Extremität, schwerer Hypotonie, Tachykardie, fadenförmiger Puls, Anurie, Kollaps.

Magen-Darm-Form. In der Symptomatologie kann es einer lebensmitteltoxischen Infektion oder sogar einem akuten Unterleibszustand ähneln. Krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, uneingeschränktes Erbrechen, Durchfall, Blähungen überwiegen.

Neuropsychische Form. Kopfschmerzen, meningeale Symptome, Krämpfe, fokale Symptome, Delirium, Lethargie, Benommenheit überwiegen.

1. Laborbestätigung des Hypokortizismus. Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Leukopenie, Lymphozytose, verminderte Cortisol- und Aldosteron-Spiegel, hohe ACTH- und Renin-Spiegel sind charakteristisch für 1-CNI. Wie erwähnt, ist die aussagekräftige Bestimmung des Cortisol-Basalspiegels begrenzt. Die Labordiagnose von l-XHH basiert auf dem Test mit 1_24 ACTH (Synacthene)., 24 ACTH wird intravenös in einer Dosis von 250 µg oder intramuskulär in einer Dosis von 500-1000 µg (Synacthen-Depot) verabreicht. Im ersten Fall wird der Cortisol-Gehalt in 60 Minuten geschätzt, im zweiten - in 8-12 Stunden. Wenn der Cortisolspiegel vor dem Hintergrund der Stimulation 500 mmol / l übersteigt, kann die Diagnose 1-CNI ausgeschlossen werden.

2. Ätiologische Diagnose Der Marker für die 1-XHN-Autoimmungenese sind die Antikörper kP450s21. Adrenoleukodystrophie ist gekennzeichnet durch einen Anstieg der Blutspiegel langkettiger Fettsäuren (C24: 0 - C26: 0) sowie durch MRI des Gehirns und des Rückenmarks nachgewiesene recht spezifische Veränderungen (symmetrische Demyelinisierung mit dem Corpus callosum und dem perivozentralen Periocipitalweiß). Beim 1-hnn tuberkulösen Ursprung zeigen sich fast immer Lungenveränderungen.

Laborbestätigung des Hypokortizismus. Zu diesem Zweck wird ein Test mit Insulin-Hypoglykämie durchgeführt, der normalerweise zu einer signifikanten ACTH-Freisetzung durch die Hypophyse führt und anschließend die Cortisol-Produktion erhöht. Kurzwirkendes Insulin wird auf leeren Magen in einer Dosis von 0,1–0,2 U / kg verabreicht. Wenn keine Hypoglykämie erreicht wird, wird die Insulindosis erhöht. Vor dem Hintergrund der Hypoglykämie wird Blut zur Bestimmung des Cortisolspiegels genommen; Wenn letzteres 500 nmol / l überschreitet, kann die HH ausgeschlossen werden. Die Probe ist bei älteren Patienten mit kardiovaskulärer Pathologie kontraindiziert.

Ätiologische Diagnose Die Ursache des sekundären Hypokortizismus ist in der Regel aus anamnestischen Daten (Hypophysenadenom, Operationen an der Hypophyse usw.) offensichtlich. Bei Bedarf wird eine MRT der Hypophyse durchgeführt.

Andere Ursachen von Melasma (Hämochromatose, Sklerodermie, Chloaz ma, Intoxikation (Arsen, Silber), Malabsorptionssyndrom, Peutz-Jagers-Syndrom, Gewichtsverlust (Thyreotoxikose, Tumore usw.), Hypotonie, Dyspeptiestörungen.

Beinhaltet lebenslange Ersatztherapie mit Corticosteroiden. Nach der Diagnose beginnt die Behandlung in den meisten Fällen mit intramuskulärem oder intravenösem Hydrocortison (100–150 mg / Tag für 2–3 Injektionen). Der ausgeprägte positive Effekt der Hydrocortison-Therapie ist ein wichtiger Beleg für die Richtigkeit der diagnostizierten Diagnose. Nach Stabilisierung des Zustands des Patienten mit 1-HNN wird eine Erhaltungstherapie verordnet: eine Kombination von Arzneimitteln mit Gluco- und Mineralocorticoid-Aktivität (Tabelle 4.6).

Tab. 4,6. Ersatztherapie bei chronischer Nebenniereninsuffizienz

Dosis, Art der Verabreichung

Hydrocortison: 10–20 mg morgens, 5–10 mg am Nachmittag oder

Prednisolon: 5 mg am Morgen, 2,5 mg

M und Neralokorty Koid

Fludrocortison: 0,05–0,1 mg am Morgen

Um den circadianen Rhythmus der Cortisolproduktion zu imitieren 2 /3 Dosen von Glukokortikoiden werden in der Regel am frühen Morgen und 1/3 der Dosis zur Mittagszeit verabreicht. Die Angemessenheit der Therapie entspricht einer allmählichen Rückbildung von Hyperpigmentierung, normalem Wohlbefinden und Blutdruck sowie keinem Ödem. Bei Infektionskrankheiten muss die Hydrocortison-Dosis um das 2-3-fache erhöht werden; Bei schweren fieberhaften Erkrankungen müssen Sie möglicherweise auf Hydrocortison-Injektionen umsteigen. Vor verschiedenen invasiven medizinischen Verfahren (Zahnextraktion, Gastroskopie usw.) ist eine einzige Injektion von 50-100 mg Hydrocortison erforderlich. Die Besonderheit der Substitutionstherapie bei sekundärem Hypokortizismus ist das Fehlen der Verabreichung von Fludrocortison, mit Ausnahme von Einzelfällen einer schweren Hypotonie.

Die Behandlung der akuten Nebenniereninsuffizienz basiert auf den folgenden Grundprinzipien:

■ Rehydratisierungstherapie: Eine isotonische Lösung mit einem Volumen von 2-3 Litern am ersten Tag in Kombination mit einer 10-20% igen Glukoselösung.

Massive Hydrocortisonersatztherapie: 100 mg iv, dann alle 3-4 Stunden, 50-100 mg IV / IM. Wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert, wird die Dosis auf die Erhaltung reduziert. In Abwesenheit von Hydrocortison zum Beispiel zum Zeitpunkt der Abgabe des Patienten an die Klinik ist es möglich, äquivalente Dosen von Prednison zuzuweisen.

Symptomatische Therapie von Begleiterkrankungen, die eine CNN-Dekompensation verursachten (meistens antibakterielle Therapie von Infektionskrankheiten).

Die Dauer und Lebensqualität von an ihrer Krankheit orientierten Patienten, die gegebenenfalls die Dosis von Glukokortikoiden bei Begleiterkrankungen ohne Überdosierungswirkung von Kortikosteroiden angemessen ändern können, unterscheidet sich wenig von normalen. Die Prognose verschlechtert sich mit der Entwicklung begleitender Autoimmunerkrankungen. Die Prognose für die Nebennieren-Kodistrophie ist schlecht und wird durch die Geschwindigkeit des Demyelinisierungsprozesses im ZNS und nicht durch den Hypokortizismus bestimmt. Die Mortalität aufgrund akuter supra-renaler Insuffizienz kann 40-50% erreichen.

4,6. Angeborene Dysfunktion der Nebennierenrinde

Kongenitale Dysfunktion der Nebennierenrinde (VDKN, Adrenogenitales Syndrom) ist eine Gruppe autosomal rezessiv vererbter Störungen der Corticosteroid-Synthese. Mehr als 90% aller Fälle von CDMA sind auf einen Mangel an 21-Hydroxylase (P450s21) zurückzuführen. Die übrigen Formen von VDKN sind casuistisch selten.

Tab. 4.7. Angeborene Dysfunktion der Nebennierenrinde (Mangel P450s21)

P450c21-Genmutation, autosomal-rezessive Vererbung

Reduzierte Produktion von Cortisol und Aldosteron, Überproduktion von ACTH und adrenalen Androgenen

Die Prävalenz klassischer Varianten bei Europäern liegt bei etwa 1 von 14.000 Neugeborenen; deutlich höher unter den einzelnen Nationen

Die wichtigsten klinischen Manifestationen

Solterartige Form: weiblicher Pseudo-Hermaphroditismus, vorzeitige sexuelle Entwicklung bei Jungen in Kombination mit Symptomen einer Nebenniereninsuffizienz (Dehydratation, Hypotonie, Elektrolytstörungen).

Einfache viril-Form: ähnlich, jedoch fehlt eine supra-technische Technik (Aldosteronmangel)

Post-pubertäre (nicht klassizistische) Form: Girsu-Tism, Akne, Oligomenorrhoe, Unfruchtbarkeit

17-Hydroxyprogesteron (17-OHPg) T, DEAT und RospendionT, ACTH, Renint, Nai, CT; Test c 1_24 ACTH mit Bestimmung des Gehalts an 17-OHPg. Neugeborenen-Screening wird in einer Reihe von Ländern durchgeführt.

Androgenproduzierende Tumoren der Gonaden und der Nebennieren, vorzeitige Pubertät anderer Herkunft, polyzystisches Ovarialsyndrom, physiologischer Anstieg des 17-OHPg-Spiegels (Schwangerschaft)

In den klassischen Formen: Ersatztherapie mit Glukokortikoiden, im Falle der Sohlen - in Kombination mit Fludrocortison. In der postpubertären Form wird die Behandlung kosmetischer Defekte (Akne, Hirsutismus) und Verringerung der Fruchtbarkeit vorgeschrieben: 0,25–0,5 mg Dexamethason nachts und / oder Antiandrogene (Cyproteron).

In klassischen Formen ist dies sowohl hinsichtlich der psychosozialen Anpassung als auch der Fertilität mit rechtzeitiger Diagnose, ausreichender Substitutionstherapie und rechtzeitiger Einführung der äußeren Genitalplastik günstig.

Das Gen für das Enzym P450c21 befindet sich auf dem kurzen Arm von Chromosom 6. Es gibt zwei Gene: das aktive Gen CYP21-B, das P450c21 codiert, und das inaktive Pseudogen CYP21-A. Diese Gene sind weitgehend homolog. Das Vorhandensein einer homologen DNA-Sequenz in der Nähe des kodierenden Gens führt häufig zu Paarungsstörungen bei der Meiose und infolgedessen zur Genkonversion (Bewegung eines Fragments des aktiven Gens zu einem Pseudogen) oder zur Deletion eines Teils des Sense-Gens. In beiden Fällen ist die Funktion des aktiven Gens gestört. Auf Chromosom 6 befinden sich neben den CYP21-Genen die HLA-Gene, die codominant vererbt werden, wodurch alle homozygoten Geschwister einen identischen HLA-Haplotyp aufweisen.

Die pathogenetische Essenz von WDCN ist die Hemmung der Produktion einiger Corticosteroide, während gleichzeitig die Produktion anderer erhöht wird, weil das eine oder andere Enzym einen Mangel aufweist, der eines der Stadien der Steroidogenese bereitstellt. Infolge des Mangels an P450c21 wird der Übergang von 17-Hydroxyprogesteron zu 11-Desoxycortisol und Progesteron zu Desoxycorticosteron gestört (Abb. 4.13).

Je nach Schwere des Enzymmangels entwickelt sich also ein Mangel an Cortisol und Aldosteron. Der negative Rückkopplungsmechanismus stimuliert die Produktion von ACTH, dessen Auswirkung auf die Nebennierenrinde zu ihrer Hyperplasie und Stimulierung der Synthese von Corticosteroiden "über dem Block" führt, d. H. Die Steroidogenese verlagert sich in Richtung Synthese überschüssiger Androgene. Es entwickelt sich ein Hyperandrogenismus der Nebennierengenese. Der klinische Phänotyp wird durch den Aktivitätsgrad des mutierten CYP21-B-Gens bestimmt. Mit seinem vollständigen Verlust entwickelt sich eine Salzverluste des Syndroms, bei dem die Synthese von Glucocorticoiden und Mineralocorticoiden beeinträchtigt wird. Während die moderate Enzymaktivität aufrechterhalten wird, entwickelt sich keine Mineralokortikoidinsuffizienz, da der physiologische Bedarf an Aldosteron etwa 200-mal niedriger ist als bei Cortisol. Es gibt 3 Optionen für P450c21-Mangel:

P450s21-Mangel mit einem Salzverlust-Syndrom;

einfache Viril-Form (unvollständiger Mangel an P450s21);

nichtklassische Form (post pubertal).

Die Prävalenz des VDCH variiert je nach Nationalität erheblich. Unter den Vertretern der europäischen Rasse beträgt die Prävalenz der klassischen Varianten (einseitig und einfach) des P450c21-Mangels etwa 1 von 14.000 Neugeborenen. Deutlich höher als bei Juden (nichtklassisch

Das Defizit von P450c21 beträgt bis zu 19% der aschkenasischen Juden. Bei den alaskischen Eskimos beträgt die Prävalenz des klassischen P450c21-Mangels 1 von 282 Neugeborenen.

Solterarya-Mangelform P450s21

1. Überschüssige Androgene verursachen bei neugeborenen Mädchen, beginnend mit den frühen Stadien der fötalen Entwicklung, die intersexuelle Struktur der äußeren Genitalien. <женский псевдо­гермафродитизм). Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пени-сообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку (рис. 4.14). Строение внутренних гениталий у плодов с женским генотипом при ВДКН всегда нормальное. У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмеча­ется низкорослость. У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яични-ковой системы избытком андрогенов.

2. Die Nebenniereninsuffizienz (Mangel an Aldosteron und Cortisol) äußert sich in Symptomen wie schleppendem Saugen, Erbrechen, Dehydratation, metabolischer Azidose und zunehmender Adynamie. Elektrolytische Veränderungen und Dehydratation, die für HH charakteristisch sind, entwickeln sich. Diese Symptome manifestieren sich meistens zwischen der 2. und 3. Woche nach der Geburt. Eine der Manifestationen eines Glukokortikoidmangels ist die fortschreitende Hyperpigmentierung.

Die einfache virale Form des P450c21-Mangels entwickelt sich aufgrund eines mäßigen Enzymmangels, während das Salzverlust-Syndrom (Nebenniereninsuffizienz) nicht auftritt. Der ausgeprägte Androgenüberschuss ausgehend von der vorgeburtlichen Periode bestimmt jedoch die oben beschriebenen Manifestationen der Virilisierung.

Eine vorgeburtliche Virilisierung der äußeren Genitalien und Anzeichen einer supra-renalen Insuffizienz fehlen. Das Krankheitsbild variiert erheblich. Am häufigsten wird diese Form des Syndroms bei Frauen im gebärfähigen Alter mit gezielter Untersuchung auf Oligomenorrhoe (50% der Patienten), Unfruchtbarkeit, Hirsutismus (82%), Akne (25%) diagnostiziert. In einigen Fällen sind klinische Manifestationen und ein Rückgang der Fertilität praktisch nicht vorhanden.

Der Hauptmarker für P450c21-Mangel ist ein hoher Anteil an Cortisol-Vorläufer - 17-Hydroxyprogesteron (17-OHPg). Normalerweise überschreitet es 5 nmol / l nicht. Der Gehalt an 17-OHPg über 15 nmol / l bestätigt den Mangel an P450c21. Bei den meisten Patienten mit klassischen VDKH-Formen liegt der 17-OHPg-Spiegel über 45 nmol / l. Im Grenzbereich von 17-OHPg (5–15 nmol / l) wird ein Test mit 1–24 ACTH (Synacthen) gezeigt, und die Diagnose der postpubertären Form wird nur in 20% der Fälle bestätigt. Es wird hauptsächlich zur Diagnose der nichtklassischen Form des P450c21-Mangels verwendet. Wenn nach Einführung von 1_24 ACTH der Gehalt an 17-OHPg 30 nmol / l nicht überschreitet, kann die Diagnose von VDCH aufgrund des Mangels an P450c21 ausgeschlossen werden.

Darüber hinaus ist der P450c21-Mangel durch einen Anstieg von DEA-C und Androstendion gekennzeichnet. Ein Anstieg des Plasma-Renin-Spiegels ist typisch für die verlustbehaftete Form, die Aldosteron-Mangel und Dehydratation widerspiegelt. In klassischen Formen wird damit gleichzeitig der ACTH-Wert erhöht.

In einer Reihe von Ländern, einschließlich der Russischen Föderation, wird aufgrund eines Mangels an P450c21 ein Neugeborenenscreening des VDCH durchgeführt.

Die einfache virale Variante des Syndroms muss von androgenproduzierenden Tumoren der Nebennieren und Gonaden unterschieden werden, idiopathische vorzeitige Pubertät bei Jungen. Das Solter-Syndrom mit einem Mangel an P450c21 muss von den seltenen Varianten VDKN, Pseudohyperaldosteronismus und einer Reihe anderer Erkrankungen unterschieden werden.

Das häufigste Problem der Differentialdiagnostik ist die Interpretation eines grenzwertig erhöhten Niveaus von 17-OHPg. Da 17-OHPg teilweise vom Corpus luteum produziert wird, kann sein Spiegel in der zweiten Phase des Menstruationszyklus und fast immer während der Schwangerschaft etwas erhöht sein. Während der Schwangerschaft ist in der Regel auch der Gesamtwert an Testosteron und anderen Androgenen etwas erhöht, was zu einer Überdiagnose der nichtklassischen Form von HBDC führen kann.

In klassischen Formen werden Kindern Hydrocortison-Tabletten in einer Tagesdosis von 15–20 mg / m2 Körperoberfläche oder Prednisol 5 mg / m2 verschrieben. Die Dosis ist in 2 Dosen aufgeteilt: 1/3 Dosen am Morgen, 2 /3 Nachtdosen zur maximalen Unterdrückung der ACTH-Produktion durch die Hypophyse. Bei der Salzverlustform ist zusätzlich der Zusatz von Fludrocortison (50–200 µg / Tag) erforderlich. Bei schweren Begleiterkrankungen und chirurgischen Eingriffen muss die Dosis von Glukokortikoiden erhöht werden. Bei einer späten Diagnose der viralen Form des VDKN von genetisch weiblichen Straßen können chirurgische Eingriffe für Kunststoffe der äußeren Genitalien erforderlich sein.

Post-pubertäre (nichtklassische) Form der VDKN aufgrund eines P450c21-Mangels erfordert eine Therapie nur bei ausgeprägten kosmetischen Problemen (Hirsutismus, Akne) oder bei einer Verringerung der Fruchtbarkeit. Üblicherweise werden nachts 0,25 - 0,5 mg Dexamethason oder 2,5 - 5 mg Prednisolon verschrieben. Hirsutismus und Akne können mit Antiandrogenen (Cipro-Theron) in der Regel mit Östrogenen in oralen Kontrazeptiva noch wirksamer korrigiert werden. Männer mit nicht klassischem Mangel Die Behandlung mit P450s21 ist nicht erforderlich.

In klassischen Formen hängt es völlig von der Aktualität der Diagnose ab (verhindert die Entwicklung von ausgeprägten

die Struktur der äußeren Genitalien bei Mädchen) und die Qualität der Ersatztherapie sowie die Aktualität der plastischen Operationen an den äußeren Genitalien. Anhaltender Hyperandrogenismus oder eine Überdosis von Corticosteroiden trägt dazu bei, dass die Mehrzahl der Patienten von geringer Größe ist, was zusammen mit möglichen kosmetischen Defekten (Maskulinisierung der Figur bei Frauen) die psychosoziale Anpassung beeinträchtigt. Bei einer adäquaten Behandlung bei Frauen mit klassischen Formen des VDKN (einschließlich des Salzverlustes) sind der Beginn und die normale Schwangerschaft der Schwangerschaft möglich.